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ADOPCION

Ciudadano
Juez de Menores de la
Su Despacho

Nosotros ______ y ______ de ______ y ______ años de edad, respectivamente, casados, comerciante el primero y de oficios domésticos la segunda y vecinos del Municipio _______, de este Distrito _______, ante Ud. atentamente exponemos: Carecemos de descendencia legítima o legitimada, no tenemos hijos adoptivos y llenamos los requisitos exigidos por la Ley para poder adoptar; con tal fin ocurrimos ante Ud., pidiendo declare la adopción que pretendemos hacer del menor _______ hijo natural de _____. Declaramos de manera expresa e irrevocable nuestra voluntad de adop­tar al mencionado menor _________ y prometemos cumplir para con él todos los deberes y obligaciones que nos impone la Ley. Presentamos un justificativo judicial para comprobar los extremos requeridos para el caso, y la copia certificada del acta de Nacimiento del menor que pre­tendemos adoptar, a quien pedimos, de conformidad con la nueva Ley de Adopción, sea citado por tener más de 12 años de edad, lo mismo que a su madre natural, a fin de que presten su consentimiento para este acto.
Lugar y fecha.
Firmas.

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